笔者曾遇到这样一个案例：一位13岁的男孩因双髋部疼痛、活动受限，入住第一家医院，经x片照相诊断为“股骨头坏死”，住院治疗一个月出院。半年后，又到第二家医院看病，诊断为“股骨头滑脱”，经手术治疗，现留有部分功能障碍。患儿家属认为第一家医院的诊治有误，延误了对患儿的治疗，导致了现在的后果。其后患者家属起诉到法院要求第一家医院予以赔偿。申请赔偿就需要有相关的鉴定，该案例出现了三种均具有法律效力的鉴定结论：医疗事故技术鉴定结论是———“医院诊断双侧股骨头坏死是错误的，应诊断为右侧股骨头骨骺滑脱，定为三级甲等医疗事故”;给患儿做治疗的第一家医院则出具了经公证的、全国47位骨科专家依据该患儿首次入院时所拍x光片做出的“双侧股骨头坏死”的诊断病历;两级司法鉴定结论分别是———“患儿右侧股骨颈缺血性改变(囊性变，即股骨头坏死诊断成立)，骨骺滑脱移位截骨矫形术后，此状态认定与第一家医院对其治疗疗效有无因果关系的依据不足”;“诊断股骨头坏死是错误的，但患儿骨骺滑脱与医院的诊断无明显因果关系”。
医疗事故技术鉴定结论、司法鉴定结论和全国47位专家的证言存在不一致意见和结论，法院应采信谁的呢?最后双方当事人以调解解决了此案。此案引发了我们对医疗过失鉴定的思考，1987年国务院颁布的《医疗事故处理办法》将医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论作为判定医院是否有过错的唯一依据，而我国民诉法第72条规定，“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的应当交由法定鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的由人民法院指定的鉴定部门鉴定”，并未确定医疗事故技术鉴定委员会的唯一地位。最高法院最近颁布的民事司法解释精神是，判断医疗赔偿案件不依是否存在医疗事故而定，而是根据医院是否存在过失判决。那么医院过失由谁来确定?没有法律规定。
当前，医疗纠纷已成为社会公众议论最多的话题，诉讼到法院的医疗法律案件日趋增多。笔者根据多年代理医疗赔偿案件的体会，现就医疗赔偿案件中影响公正审理的医疗过失鉴定问题谈谈个人的看法。
医疗事故技术鉴定存在的问题
医疗事故鉴定威信低
按照现行的《医疗事故处理办法》的规定，医疗事故技术鉴定委员会是下设在卫生行政部门的一个组织，医疗事故技术鉴定会由卫生行政部门的官员组织并主持。由此引发老百姓所谓“老子鉴定儿子”、“暗箱操作”等议论，只要医疗事故技术鉴定结论不是“医疗事故”，患者方就不能接受，在法庭上要求法院重做司法鉴定，患者说：“司法鉴定的效力高于医疗事故技术鉴定”。从法律上看司法鉴定与医疗事故技术鉴定都是证据的一种，都应经法庭质证，不存在谁的效力高于谁。但在司法实践中，司法鉴定和医疗事故技术鉴定结论不一致时，法院往往采纳司法鉴定而不采纳医疗事故技术鉴定。
部分医疗事故技术鉴定不规范
现行医疗事故技术鉴定委员会大部分鉴定是公正客观的，但也有少部分受到行政干扰和人为因素的影响。有时为了稳定患者情绪，鉴定会前会提前定调，或在会中下达某领导指示施压或者主持者一人定调，或是一位专家一言堂。有时还出现这样的鉴定结论：“不构成医疗事故，但有管理上的问题……”把医疗事故技术鉴定结论与医院管理上存在的问题混淆在一起，把医疗工作中的过错与医院管理上应汲取的教训混为一谈，由此导致一部分医疗事故技术鉴定结论的不公正、不客观。
某些医疗事故技术鉴定结论存在局限性
按照《医疗事故处理办法》中的规定，医疗事故技术鉴定分为县、市、省三级鉴定，由于我国地域辽阔，医学技术水平的发展不一致，某些地区不能开展的新技术、新疗法，常聘请大城市的国家级医疗专家去开展医疗工作。当发生医患纠纷，申请当地医疗事故技术鉴定时，当地医疗事故技术鉴定委员会的成员，很多人不熟悉该项新技术、新疗法，因而无法作出客观、科学、全面、让人信服的医疗事故技术鉴定。
医疗事故技术鉴定存在的空白点
民法通则规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”但是，医疗事故技术鉴定委员会却不对过错责任进行鉴定，只鉴定是否构成医疗事故，医院是否有过错的鉴定就成为空白。
司法鉴定结论存在的问题
司法鉴定人不是临床医师，不具有临床医师的执业资格，不应也不能对临床医学作出鉴定。我国医师法规定，只有具备临床医师资格，并获得临床医师执业证的人才能从事临床医学工作，法医没有临床医师证，又如何能够鉴定临床医疗过失呢?
临床医学的复杂性和特定性决定了法医是无法胜任医疗过失鉴定的。一位技术水平高的临床医师，需要多年的临床实践，方能胜任该专科的主任医师资格，临床医学是非常复杂的学科，现行医学分科越来越细，不是该专科的医师很难诊治其病，也很难评估疾病演变过程的转归，而法医只是侧重对非疾病引起死亡的尸体及相关物的现状研究和评定，他们不具有对疾病发生过程的自然转归和各种专业诊治技能的基本知识，尤其是对临床医治过程中产生的并发症候群缺少经验。
另外，在医院没有发生直接导致病人不良后果的医疗过失的情况下，司法鉴定常常将与病人诊治后果无直接因果关系的医院管理中存在的问题写入鉴定书，显失规范。
三点建议
综上所述，基于现行医疗事故技术鉴定和司法鉴定均存在一些问题，为保证法院审理医疗赔偿案件所依据的证据公正、科学、客观，笔者认为在修改《医疗事故处理办法》时应对医疗过失鉴定有如下几点的改进：
(1)建立医疗过失鉴定委员会，该委员会成员由各医学专业专家、法院法医组成。每个省、市设立医疗过失鉴定专家库，按专业分组，每次鉴定时，可由医患双方任意抽取相关专业的专家及法院派遣法医共同参加，体现医学过失鉴定的权威性、合理性。
(2)医疗过失鉴定会可设立在司法部、司法局或学术团体，脱离卫生行政部门。每次鉴定由法院委托，法院法官主持。
(3)鉴定内容：医患争议的医疗纠纷中是否存在医疗过失;确定医疗过失方的过错比例和确定患者自身条件及疾病本身发展转归因素所占的比例;患者伤残程度评定;患者是否还需要继续治疗及所需相关的合理费用。
这样的医疗过失鉴定委员会将会有利于医疗赔偿案件中过错责任的确定，为判案提供科学依据。
(作者为北京华卫律师事务所主任)
