医改为什么这么难？
医疗体制改革自哪一年起，目前找不到权威界定。我隐约想起：1965年毛主席发出“6?26”指示：号召医务人员到缺医少药的农村去，到山区去。
这应该体现了当时老人家对当时医疗服务现状的不满。我还清晰地记得：自从1994年初，根据党的十四届三中全会的精神，彭沛云国务委员深入基层总结“两江经验”(镇江、九江)，到今天新医改接力棒交给新上任的国务院领导同志，前后历经四届政府十五年左右的时间，成绩和进展是巨大的和有目共睹的。但是，这么多年时间在众说纷纭的争议中，还没有拿出一个为大多数群众拥护的医改方案，这不免让人感到心情沉重！
医改为什么这么难呢？我想至少有两条原因：
1.医改牵动千家万户和社会各界，矛盾错综复杂，医改天生就是一道世界性难题。诸多矛盾的解决要随经济发展而定，不可能一蹴而就，采取循序渐进的方式应该是客观的、务实的选择。
2.不管是前届政府的8部委还是本届政府的16部委，相关联的部门对医改分歧较大，影响了决策，这也是医改方案千呼万唤始出来的原因。
我认为：党中央十七大报告把医改方针和原则确定以后，有关部门至关重要，他们需要进一步解放思想、转变观念。只有真正抛开部门利益，抛开私心杂念。把十三亿人民的利益顶在头上，这样医改才会顺利。
政事分开是当务之急
胡锦涛总书记在党的“十七大”报告中说：实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，强化政府责任与投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
这是党中央、国务院对新医改原则与核心内容的最明确最具体的指示。
1.部门利益是改革的大敌
“行政权力部门化，部门权力利益化，部门利益法制化”这是党和政府极力反对和纠正的错误倾向，尽管已经有了较大改变，但是由于法律法规往往是由政府主管部门起草，部门利益法制化倾向还是存在的。
就医改方案而言，十几个部门讨论二年多时间在关键问题上不能完全统一，拖延了改革进程。这中间，部门利益就是绊脚石之一。
新医改方案中，关于体制设计的一个重大分歧就是：政府加大投入的医疗保障资金交给谁?此前的六十多年间，这不成为问题，因为医改之前，政府投入资金交给卫生部们是“天经地义”的。现在的问题是：中国已经成为市场经济国家，中国各方面的体制改革已经焕然一新，但是卫生体制改革是滞后的。人民群众对医疗保障的需求是迅速增长的，中国的医疗保险制度已经初步健全了，无论哪个国家的政府都不可能对医疗保障一包到底。过去，国家拨款给卫生部门的实践证明，这是一个低效率的，受到人民群众越来越激烈批评的计划经济的落后体制。在中国已经进入市场经济的今天，我们必须顺应社情民意，我们必须适应中国市场经济发展的实际，建立起“政府购买服务”即“补需方”的新体制，需方是人民群众，而代表人民群众医保利益的机构是各个保险公司，这是体现优胜劣汰竞争机制的新体制，是推动医改的动力。然而这样一个重大的改革投入机制的政策，一直是有关部门争论的一个焦点，部门总认为只有自己最胜任，国家的钱交给自己最放心。他们特别不希望有来自外部的制约机制。
而与此相反，绝大多数人都认为：从群众利益出发，有制约比没有制约好！有竞争比相对垄断好！补贴需方(参保人即社保执行机构)比补贴供方(医院)好！
难道当事人真的不明白大多数人赞同的这个道理吗？不是的！是既得利益模糊了他们的双眼，他们希望像过去那样，把人、财、物大权紧紧掌握在自己手中，他们希望从制度上没有人能对医疗服务说不！这就是利益的根源！可以略举几例来讨论一下：
——有人说：“为了保障国家基本药物中廉价药的供应，要由国家实行定点生产、统一配送、统一使用”。我认为：廉价药的缺失绝对不是生产问题，而是“以药养医”体制所致！全国药品生产能力二分之一闲置的情况下，只要合理定价，正常按需使用，任何一种廉价药都不会缺失！但是医院对卖药有巨大利益追求，所以医院本身就不愿买“空间”极小的廉价药，提出定点生产是掩盖真相，是“头痛医脚”的做法。那么捞起这样一个“定点生产”的题目，实行新的“统购统销”，人为制造一些不公平竞争，给医改添乱，是为了什么呢？
——有人说：“对新药和专利药品要逐步实行上市前药物经济性评价制度”。实际上，“药品法”规定我国药品上市申请的评价标准只有安全性和有效性，质量可控性。有关部门试图在《药品管理法》之外，设立自我授权，这本身即违法！
况且也不存在“经济性评价”的可行性，“经济性评价”评什么呢？评赢利能力吗？评资金周转速率吗？评市场份额吗？还是评价抗风险能力？这一系列经济指标在市场竞争中才能体现出来,上市前无论如何是无法评价的，对决定批准新药上市与否也是不必要的！那么，为什么要“经济性评价呢？
如果这里的经济性评价，是指国外通常说的对临床药物治疗过程的“药物经济学”评价的话，这是必要的，但是应该在上市后而不是上市前，药品性质最本质的表现应在大量临床使用后才能看得到，千万不要给新药和专利药注册审批增加药品法规定以外的任何附加条件了。
——有人说：“要规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件”。其实我认为，根本不需要给民办和外资以单独“规范”的待遇，不论是公立医院还是民营或外资，只要“准入条件人人平等”即可以了。事实上，许多人都看到了有关部门对民办和外资医院的准入是抱消极态度的。因此我们真的很担忧，为了保护公立医院的垄断地位，企图借助“医疗机构设置规划”和单独的“准入条件”来达到目的，这符合“公平、公正、公开”的原则吗？
联想起2006年刑法修正案(6)实施后，有关部门竟然公开说“收红包不是贿赂”！我认为他们的立场是站偏了。
还有，已经被国务院法制办给于纠正的《原医疗事故鉴定办法》，原规定有要求患者自己承担“举证责任”的错误条款等等，现在已被国务院纠正为由医院对医疗事故举证。作为原起草单位的有关部门，其维护自身利益的立场不是由来已久吗？
我认为：部门利益必须抛弃，即便是医疗机构的主管部门也不能只想到“600万医务人员的意见”，而应该以13亿人民的根本利益为出发点和归宿。这是医改成功的先决条件。
2.充分调动和发挥医务人员的改革热情和聪明才智。
几年来的医改受到全社会高度关注，媒体有密集报道，历年两会都是热点话题。各社会团体有各种建议不断报送有关部门和国务院，相比之下，医务人员的声音既小又少，似乎显得十分冷清，为什么呢？通过了解才知道，前几年医生们也曾积极关注和参与改革讨论，由于反反复复没什么大进展，许多医生感到“疲倦”，医生们说：“上边爱怎么定就怎么定吧，反正我们收入不减少就行！”还有的医生说：“我们院里从来没有学习讨论过医疗改革，大家都不太了解，也不关心。”
其实，医生是医改的重要力量，仅就医疗环节内部的细节问题而言，最有发言权的还是医生，要尊重医生、爱护医生，没有广大医生的积极参与，什么“双向转诊”、“全科医生”、“降低医疗费用”、“提高医疗服务的满意度”等等就很难落到实处！
有些院长同志直白的说：“关于医改方案我们是有考虑的，也备有建议的，但是由于我们的任命权在卫生局，我们不能想说就说，我们首先要顾及卫生局的意见，有不同的意见只能等等看再说。”
看来医务人员的积极性远远还未调动起来，他们的真知灼见还没有畅所欲言。要创造环境和气氛，听听医生们对医改的真知灼见，对医改方案的制定和落实是十分重要的。
政事不分的体制障碍了医务人员智慧的发挥，及早落实“十七大”报告中提出的“政事分开”等“四个分开”是当务之急。
3.认真落实，不要好经歪念
历史的经验告诉我们，“政策和策略是党的生命”。仅仅有了好的政策还远远不够，因为“政治路线确定之后干部就是决定因素”。一项利国利民的好政策制定出来是很不容易的，执行好、落实好就更不容易。在中国实行计划生育是多么好的一项政策呵，可是这项好政策却被某些农村干部曲解演化为“没收财产、扒农民房子，甚至限制人身自由”等违法行为。完全背离了计划生育政策，影响社会安定和谐。
药品招标采购本应是引入竞争机制，降低采购成本，减轻人民群众用药负担的好政策，但是在各地实施中，广大群众会发现“低价药落标、高价药中标”，“只定价格，不定数量”，“变脸药高价中标”，“中标不算数要靠钩标”等许多怪现象。这些怪现象瓦解了“公平、公正、公开”的原则，扭曲了招标采购竞争机制的本意，减轻人民群众用药负担的好政策并没有取得好结果，为什么呢？
政策是好政策，“一部好经让歪嘴和尚给念歪了”。所以在制定和落实医疗体制改革相关政策时，一定要严防歪嘴和尚！那么歪嘴和尚是谁呢，他为什么要念歪经呢？
歪嘴和尚是部分既得利益者，当改革政策可能要触及他的小团体利益和一己私利时，他就用各种办法让改革脱轨，至少要拖延一段时间，为自己的利益辩护。
——有人说：开展“核定收支，以收抵支，超收上缴，差额补助”的管理办法能够解决以药养医的问题。而我认为所谓的“核定收支”的办法与中央提出的“政事分开”等四个分开措施是背道而驰的。“收支两条线”等于强化了某些部门对医疗机构的工作干预，形成了任命干部靠卫生局，收入交卫生局，支出要向卫生局请示的格局。医院好像卫生局的科室，医院院长对医院的经营和管理完全听命于行政部门，这样的“改革”要把医院领到哪条路上去呢？
——新近，也有人大力倡导南京医院药房托管的所谓“经验”。一个不争的事实是，每一个托管合同中医院都要收取购药金额45-52%的“托管费”，用“托管费”把医院“以药养医”的既得利益先固化起来，群众并没有受益而且这个托管费还在不断的提高，最后这些负担完全都加在患者头上，这不是改革，这是维护既得利益的游戏，对改革没有任何推动。既浪费了宝贵时间,又把改革引入死胡同，为什么还要假戏真唱呢？
看来，认真地、原原本本地把胡锦涛总书记“十七大”报告关于医改的方针落到实处也是非常不容易的事。我们殷切希望相关部门的领导同志要把十三亿人民的利益举在头上，真心实意地实践科学发展观，千万不要浪费了宝贵的改革时间，不要为己所用，好经歪念吧！
四点体会
通过多年来关注医改、学习医改、参与医改，对这一重大改革有了一定的认识，医改是十分复杂的系统工程，我们还需要时间通过实践深入学习。
我有如下初步认识和体会：
1.政府正在大幅度提高对医疗保障的投入，这是必要的。但是，医疗体制改革的第一位的问题不是投入多与少的问题，而是体制问题。不转变公立医院现行体制和机制，注入多少资金都会石沉大海。
2.医疗体制改革的关键是要认认真真、原原本本的落实党中央十七大报告的指导方针，认认真真实践科学发展观，只要抛弃既得利益，真正把十三亿人举在头上，改革一定会顺利！
3.千头万绪，要从部门领导同志转变思想入手，当务之急是政事分开。具体一点说，卫生主管部门和社保主管部门都要落实政事分开，政事不分开，医改没希望。
4.坚持政府主导并引入市场机制，三方面竞争机制缺一不可！无论是医院之间、医药企业之间还是保险公司之间！都要鼓励多元化的有序竞争！竞争的结果归根结底对老百姓有利!
政府花钱买服务
三个竞争惠百姓
政事分开是起点
医改必然前景明
